Servicios oftalmológicos. El Pami detectó un fraude millonario: facturaban hasta 5 veces más y cobraban por prestaciones gratis
Una auditoría nacional reveló sobrefacturación, recetas falsas y cobros indebidos en servicios oftalmológicos. Ya hay causas judiciales y recortes por $ 90.000 millones.
El Pami, la obra social de jubilados y pensionados, identificó un esquema millonario de fraude en prestaciones oftalmológicas que afectó tanto a jubilados como a las finanzas del organismo.
Según una auditoría interna reciente, que sacó a la luz Infobae, se detectaron prácticas sistemáticas como sobrefacturación de anteojos, prestaciones inexistentes y cobros indebidos a afiliados en distintas provincias, con montos que en algunos casos quintuplicaban el valor real.
Los datos surgen de cruces del sistema de Órdenes Médicas Electrónicas (OME) y auditorías prestacionales. El informe concluye que no se trata de hechos aislados, sino de patrones repetidos entre médicos, ópticas y centros de salud en jurisdicciones como Buenos Aires, Entre Ríos, La Rioja y Santiago del Estero.
Cómo operaba el fraude en anteojos
La maniobra más extendida fue la sobrefacturación. Se recetaban lentes de baja graduación, con un costo de $ 4.941, pero se facturaban módulos de alta graduación que alcanzaban los $ 27.204. El afiliado recibía un producto básico mientras el organismo pagaba como si fuera premium.
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Otra modalidad detectada fueron las prestaciones fantasma. Se facturaban consultas, estudios de fondo de ojos o topografías sin respaldo en historias clínicas. En algunos casos, hasta el 50% de las órdenes auditadas carecía de justificación médica.
También se identificó la manipulación de códigos de facturación. Consultas iniciales registradas como seguimientos, de mayor valor, y uso indebido del sistema para inflar montos.
Derivaciones direccionadas y conflictos de interés
El informe describe además circuitos cerrados entre profesionales y ópticas. Médicos derivaban sistemáticamente a un único proveedor, en algunos casos con vínculos familiares directos.
Este esquema generaba beneficios económicos cruzados y reducía la transparencia del sistema. En una muestra analizada en Santiago del Estero, el 95% de las recetas terminaba en la misma óptica.
Jubilados, víctimas directas
Una de las prácticas más perjudiciales fue el cobro indebido. Afiliados eran inducidos a pagar por lentes superiores, cuando la prestación debía estar cubierta al 100% por Pami.
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En paralelo, el prestador facturaba al organismo un producto más económico, generando doble cobro. Se detectaron casos de hasta 1.500 dólares más $ 353.500 abonados por pacientes por lentes que correspondían sin cargo.
"En estos esquemas, el afiliado opera como víctima directa del sistema", señalaron los auditores.
Casos concretos bajo investigación
La auditoría documentó situaciones puntuales. En Santiago del Estero se confirmaron 606 casos de sobrefacturación con un perjuicio de $ 10,4 millones en la muestra analizada.
En Mar del Plata, un centro oftalmológico combinó cobros indebidos a afiliados con 58 prestaciones sin historia clínica. En Entre Ríos, un profesional registró 613 casos de sobrefacturación y emitió recetas sin dioptría, lo que invalida su sustento médico.
También se detectaron 830 casos concentrados en un solo médico en Concordia.
Causas judiciales y control del sistema
El organismo confirmó que hay al menos seis causas judiciales en curso por estafa, falsificación de documentos y defraudación contra la administración pública.
Uno de los expedientes más avanzados tramita en la Justicia Federal de Santa Fe, donde se investiga la emisión de 636 recetas falsas a nombre de 78 jubilados.
Las auditorías también detectaron volúmenes de atención incompatibles con la práctica médica, hasta 689 órdenes en un solo día o más de 280 prácticas en cinco horas.
Recorte de gastos y nuevas medidas
El titular del Pami, Esteban Leguízamo, impulsa un proceso de saneamiento que incluyó la reducción de $ 90.000 millones en gastos considerados políticos o innecesarios.
Además, se eliminaron estructuras administrativas, se centralizaron compras y se implementaron controles digitales más estrictos, como validación de identidad, monitoreo en tiempo real y penalizaciones automáticas.
Desde el organismo señalaron que el objetivo es desarticular mecanismos de fraude y garantizar que los recursos lleguen a los jubilados.
Con más de cinco millones de afiliados, el Pami es la obra social más grande de América Latina.
